PICIORUL DIABETIC

PICIORUL DIABETIC

Diabetul miellitus este alcătuit dintr-un grup heterogen de afecțiuni metabolice caracterizate
de hiperglicemie cronică precum și alterări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic rezultând din defecte ale secreției de insulină, ale acțiunii insulinei, sau dintr-o combinație a celor două. Hiperglicemia a jeun și postprandială este responsabilă de într-o mare măsură de complicațiile acute, pe termen scurt, și cronice ce afectează toate sistemele și organele. Diabetul reprezintă a șasea cauză de deces prin boală în Statele Unite ale Americii, fiind responsabil de aproximativ 18 % din totalul de decese în populația de peste 25 de ani, reprezentând totodată principala cauză de amputare non-traumatică a membrului pelvin, insuficiență renală cronică în stadiul terminal, precum și de noi cazuri de orbire. Afectarea cardiovasculară este de 2-5 ori mai frecventă în rândul pacienților cu diabet, reprezentând totodată principala cauză de deces a acestora. Speranța de viață a pacienților aflați la vârsta mijlocie este redusă cu aproximativ 5-10 ani.
Prevalența diabetului la nivel mondial atinge în prezent proporții pandemice, în anul 2025 fiind estimați peste 300 de milioane de bolnavi. Acest lucru se datorează în mare parte creșterii procentului populației obeze (65% dintre adulții americani fiind supraponderali sau obezi), regimului alimentar incorect, precum și a stilului de viață sedentar al adulților cât și al copiilor.
Rolul medicului ortoped este unul intricat, presupunând o supraspecializare, o bună cunoaștere a mecanismelor fiziopatologice ale bolii, pacientul prezentându-se la consult în momentul în care una dintre complicațiile articulare sau musculoscheletale ale diabetului este deja constituită. Întregul demers terapeutic, adesea multidisciplinar, este orientat către salvarea membrului pelvin (evitarea amputației) și reintegrarea socială a pacientului.
Piciorul este segmentul anatomic ce are de suferit din pricina complicațiilor cronice ale diabetului.
Pacienții trebuie să aibă o grijă deosebită în prevenirea ulcerelor (mal) și a amputațiilor. Ulcerul plantar este definit ca fiind eroziunea cutanată ce se întinde dincolo de derm către țesuturile profunde, rezultând ca urmare a numeroși factori etiologici, fiind caracterizat prin inabilitatea de a se auto-vindeca fără o intervenție chirurgicală. Factorii de risc sunt reprezentați de polineuropatiadistală simetrică, arteriopatia periferică, traumatismele prin presiune crescută generată de încălțămintea necorespunzătoare, alterarea mobilității articulare, deformări osoase, obezitatea precum și hiperglicemiile cronice. Zonele predilecte de apariție a ulcerelor la nivelul unui picior diabetic sunt la nivelul degetelor (51%), plantar la nivelul capetelor metatarsienelor, a mediopiciorului și a călcâiului (28%); la nivelul regiunii dorsale a piciorului (14%); ulcerele multiple fiind mult mai rare. Pacienții diabetici trebuie să își inspecteze zilnic picioarele, să poarte încălțăminte adecvată (care să nu genereze puncte de presiune), să se asigure că tegumentul este uscat și că unghiile sunt tăiate corespunzător. Tratamentul precoce al flictenelor, al ulcerelor, al traumatismelor locale precum și al celulitei (infecția țesutului adipos subcutanat) poate preveni progresia către osteomielită și amputație.
Tratamentul ulcerelor include debridarea chirurgicală, antibioterapia, reducerea totală a sprijinului pe membrul pelvin afectat (adesea prin intermediul unei imobilizări gipsate) precum și îmbunătățirea fluxului arterial (prin procedee chirurgicale sau medicale).

Piciorul Charcot sau neuroartropatia diabetică reprezintă stadiul final al evoluției neuropatiei periferice și al unui control deficitar al valorilor glicemiei. Majoritatea pacienților au peste 40 de ani, boala fiind în evoluție de multă vreme. Articulațiile tarsiene și metatarsiene sunt cel mai frecvent afectate. Traumatismele loco-regionale împreună cu pierderea sensibilității dureroase, a propriocepției și a sensibilității kinestezice reprezintă factorii majori în generarea neuroartropatiei. Tabloul clinic al pacientului cu neuroartropatie Charcot depinde de faza acută sau cronică de evoluție a bolii. În faza acută, inflamația, edemul și eritemul sunt manifestările dominante, durerea lipsind în marea majoritate a cazurilor. În schimb, în faza cronică, modificarea arhitecturii normale a structurii articulare, reprezentată prin deformarea piciorului, trece pe primul plan, semnele unei inflamații acute fiind absente. Piciorul devine instabil în faza cronică, devierile axiale articulare contribuind la tulburări severe de mers. Managementul terapeutic este orientat de către aspectul clinic și radiologic, în stadiile incipiente fiind necesară imobilizarea gipsată sau în orteze dedicate acestei patologii precum și mersul fără sprijin pe membrul pelvin afectat pentru o perioadă variabilă (pacientul fiind evaluat clinic și radiologic periodic). Prevenirea apariției ulcerelor tegumentare la nivelul proeminențelor osoase este esențială. Stadiul final al evoluției neuroartropatiei diabetice este denumit picior „rocker bottom“, tratamentul acestuia fiind exclusiv chirurgical. Numeroase procedee chirurgicale sunt descrise în literatura de specialitate, fie că ne referim la fixare internă sau externă a articulațiilor. Scopul medicului ortoped este acela de a obține un picior plantigrad, stabil, adesea fiind necesare intervenții și asupra țesuturilor moi (mușchi, tendoane) pentru atingerea acestui deziderat. Complicațiile neuroartropatiei Charcot includ ulcerul plantar și osteomielita.

În cazul pacienților diabetici, vindecarea plăgilor tegumentare precum și a leziunilor de la nivelul țesuturilor moi are adesea o evoluție trenantă. Modificările de la nivelul macrocirculației și a microcirculației datorate unei evoluții îndelungate a acestei boli sunt responsabile de acest fapt. Vindecarea este definită ca fiind efortul unui țesut adult de a restabili arhitectura și funcția normală a țesutului după o injurie fizică, mecanică, biologică sau chimică. În cazul pacienților diabetici, întregul lanț de evenimente fiziologice ce conduc la „vindecarea unei leziuni” este profund dezorganizat, adesea fiind mai mult decât o singură verigă lipsă. Pentru un medic ortoped nu există o altă operație mai detestată decât amputația de membru. De aceea întregul demers terapeutic este orientat către salvarea piciorului unui pacient diabetic, desigur, cu largul concurs al pacientului însuși, printr-un control adecvat al bolii. De asemenea, prevenția agravării unei leziuni preexistene precum și prevenția apariției unor noi leziuni sunt vitale pentru succesul managementului terapeutic.

Dr. ANDREI CONSTANTIN BUNEA